Consultation
Ce formulaire de consultation personnelle virtuelle vous permet de prendre contact avec un conseiller capillaire.
Remplissez le simplement et transmettez-le nous pour une consultation interactive et gratuite.
Titre:
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Société
Nom:
Prénom:
Entreprise:
rue:
Lieu
CP:
Téléphone:
Fax:
E-mail:
Mes désirs:
Informations spécifiques
Depuis combien de temps perdez vous vos cheveux ?:
1 mois
2 mois
3 mois
6 mois
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
+ de 5 ans
+ de 10 ans
Avez-vous déjà traité vos cheveux ? (peau):
Avez-vous déjà traité votre cuir chevelu ? (tige):
Combien de temps avez-vous suivi ce traitement ?
1 semaine
2 semaines
3 semaines
1 mois
2 mois
3 mois
4 à 12mois
1 an
2 ans
3 ans
4 à 10 ans
+ de 10 ans
À quel moment ?
Avez-vous traité avec des produits cosmétiques ?
Quel est le résultat constaté sur votre chute de cheveux ?
aucun
ralenti
stabilisé
repousse
Vous souhaitez
Ralentir votre chute de cheveux ?
Stopper votre chute de cheveux ?
Retrouver plus de cheveux ?
Pratiquer des soins ?
Pratiquer une intervention pour obtenir
plus de cheveux ?
De préférence : chirurgicale non chirurgicale
Sur une échelle 1 à 10, quelle importance accordez-vous à la reconstitution de votre chevelure ?
Selon la charte ci-dessous, quelle image représente le mieux l'état actuel de la perte de vos cheveux ?